Selecteer een pagina

Actueel

Testen, testen, testen… Maar hoe?

Door emeritus professor Bernard van der Zeijst, kwartiermaker COVID-19 Datacoalitie

In juni 2020 worden de testmogelijkheden voor COVID-19 verruimd. Iedereen met klachten die wijzen op een infectie met het coronavirus kan zich dan via de GGD laten testen op dragerschap van het virus. Na een positieve test voert de GGD contactonderzoek – de details kennen we nog niet- uit om verdere geïnfecteerde personen op te sporen en maatregelen te nemen. Dat zal zeker helpen om de COVID-19 uitbraak in te perken. Maar er zijn complicaties waardoor deze aanpak nog aanzienlijk te kort schiet.

Het grootste probleem is dat ongeveer de helft van alle nieuwe infecties zijn oorsprong vindt in mensen die wel geïnfecteerd zijn, maar niet ziek worden (asymptomatisch) of pas enkele dagen later (presymptomatisch).

Gegevens over asymptomatische infecties door SARS-CoV-2
Er zijn intussen verschillende bronnen die aangeven dat een aanzienlijk deel van de infecties ongemerkt voorbijgaat. De eerste aanwijzingen daarvoor kwamen van de uitbraak op het cruiseschip de Diamond Princess. Veel van de reizigers op het schip, voor meer dan 60% zestigplussers, werden op de aanwezigheid van het virus getest. 52% van de positief geteste personen had op dat moment geen symptomen en 18% ontwikkelde die ook later niet.

Een tweede overtuigend bewijs kwam uit het Italiaanse stadje Vo dat na een uitbraak afgegrendeld werd van de buitenwereld. Vrijwel de hele bevolking werd getest. Hieruit bleek dat 43% van de virusdragers geen ziekteverschijnselen had. Er was geen verschil in de hoeveelheid virus in personen met en zonder symptomen.

Er zijn nog veel meer gedocumenteerde gevallen van asymptomatische infecties. Kinderen moeten hierbij speciaal genoemd worden. Deze ontwikkelen voor meer dan 90% geen of milde ziekte, maar blijken wel evenveel virus te dragen als volwassen (bron 1; bron 2).

Gegevens over overdracht van SARS-CoV-2 vanuit asymptomatisch en presymptomatisch geïnfecteerde personen
Als geïnfecteerde asymptomatische personen inderdaad evenveel virus bij zich dragen als mensen met symptomen is het logisch om aan te nemen dat ze ook anderen kunnen besmetten. Dat blijkt inderdaad het geval te zijn. Onderzoek op dit punt leidde tot een tweede nieuw inzicht, namelijk dat patiënten die uiteindelijk wel symptomen ontwikkelen al enkele dagen voordat deze symptomen zich voordoen besmettelijk zijn. Tussen de 44% en 62% van alle nieuwe besmettingen komt voort uit contact met presymptomatische patiënten.

Figuur 1. Virusoverdracht vanuit asymptomatische en symptomatische besmette personen.

Wat nu?
Bij de meeste virusziekten worden mensen pas besmettelijk als ze ziek worden na de incubatieperiode. Bij het COVID-19 ligt dit anders. Hier kunnen gezonde dragers van het virus hun omgeving besmetten. Een deel van de circulatie van het virus blijft dus onder de radar. Dat maakt de gebruikelijke vorm van contactonderzoek waarbij men zicht richt op het opsporen van contacten van zieke mensen veel minder effectief. Als 50% van alle besmettingen asymptomatisch verloopt, missen we die in de opsporing. Als daarna nog eens 40% van de andere helft besmettelijk is vóór de ziekte zich ontwikkelt, dan missen we nog eens 20% en hebben we een screeningsprogramma dat zich nog maar voor 30% kan richten op de doelgroep (Figuur 1).

Eén oplossing voor dit probleem is iedereen te gaan testen. Dat zien we nu gebeuren in Wuhan waar op dit moment 11 miljoen mensen worden getest. Zo’n aanpak is in Nederland nu niet mogelijk door gebrek aan testcapaciteit.

Er zijn waarschijnlijk wel genoeg testen om beginnende infectiebrandhaarden af te grendelen en daarbinnen iedereen te testen. Dat kan variëren van gebouwen tot wijken en gemeentes. Daarvoor is een fijnmazig ‘early warning’-systeem nodig.

Een verdere mogelijkheid is vaste groepen regelmatig te testen (de ‘sentinel’-aanpak). Hierbij valt te denken aan mensen die beroepsmatig veel in aanraking komen met anderen. Hoe dit zo slim mogelijk aan te pakken is het werkterrein van epidemiologen. Zij kunnen ons helpen om de beschikbare testen zo goed mogelijk in te zetten.

Een aanvullende invalshoek zou kunnen zijn om te zoeken naar weinig onderzochte klinische symptomen die gekoppeld zijn aan COVID-19 en daar de screening ook op te richten. Op dit moment is er aandacht voor reuk- en smaakverlies, maar hierover zijn niet voldoende gegevens.

Eén ding is duidelijk. Het is een flinke uitdaging om door het slim inzetten van data het testbeleid te verbeteren.